山形県市町村職員共済組合

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各種申請書様式を更新しました

各種申請書様式について、以下のとおり更新を行いましたので、お知らせします。

【各種申請書様式集】
 ○医療係
(限度額適用認定関係)
 ・限度額適用認定申請書
(特定疾病関係)
 ・特定疾病療養受療証交付申請書
(福祉医療報告書関係)
 ・重度心身障がい(児)者・ひとり親家庭等医療報告書
 ・医療給付請求書(医療費助成事業該当者請求用)
(療養費関係)
 ・療養費・高額療養費・家族療養費請求書
 ・治療用装具製作指示装着証明書
 ・マッサージ治療等承認申請書
 ・輸血を必要とする証明書
 ・高額介護合算療養費支給申請書
 ・自己負担額証明書交付申請書
(移送費関係)
 ・移送費・家族移送費請求書
(出産費関係)
 ・出産費・家族出産費請求書
 ・出産費・家族出産費に係る申立書
(育児休業手当金関係)
 ・育児休業手当金請求書【1歳前】
 ・育児休業手当金請求書【1歳超】
 ・育児休業実績証明書
 ・育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書(新設)
(休業手当金関係)
 ・傷病手当金請求書/報酬支払いに関する証明/療養のため勤務できないことに関する医師の証明
 ・出産手当金請求書/報酬支払いに関する証明
 ・介護休業手当金請求書/報酬支払いに関する証明
 ・休業手当金請求書/報酬支払いに関する証明
(埋葬料関係)
 ・埋葬料・家族埋葬料請求書
(未済請求関係)
 ・短期・互助会支払未済給付請求書
(弔慰金関係)
 ・弔慰金・家族弔慰金請求書
(災害見舞金関係)
 ・災害見舞金請求書
 ・災害見舞金支給調査書
(交通事故関係)
 ・損害賠償申告書
(公務災害関係)
 ・医療機関受診履歴調査依頼書
〇年金係
(老齢厚生年金関係(平成27年10月~))
 ・年金請求書(老齢給付)【ターンアラウンド以外】
 ・年金請求書(老齢給付)記入例【ターンアラウンド一般組合員用】
 ・年金請求書(老齢給付)記入例【ターンアラウンド特定消防組合員用】
 ・老齢厚生年金の請求手続きのご案内【一般組合員用】
 ・老齢厚生年金の請求手続きのご案内【特定消防組合員用】
 ・老齢厚生年金障害者特例・繰上げ調整額請求書(繰上げ調整額停止事由消滅届)
 ・老齢基礎・厚生年金裁定請求書/支給繰下げ請求書
 ・老齢基礎年金・老齢厚生年金 支給繰下げ申出書
(障害厚生年金関係(平成27年10月~))
 ・年金請求書(障害給付)
(遺族厚生年金関係(平成27年10月~))
 ・年金請求書(遺族給付)
 ・年金請求書別紙(遺族給付)
 ・遺族厚生年金の請求手続のご案内
(退職等年金給付(年金払い退職給付)関係(平成27年10月~))
 ・退職年金決定請求書(F-1)
 ・退職年金支給繰下げ決定請求書(F-2)
 ・退職年金 退職改定請求書(F-3)
 ・整理退職一時金決定請求書(F-4)
 ・公務障害年金決定請求書(F-5)
 ・公務障害年金改定請求書(F-6)
 ・公務遺族年金決定請求書(F-7)
 ・遺族一時金決定請求書(F-8)
 ・公務遺族年金・遺族一時金決定請求書(別紙)(F-9)
 ・年金受給権消滅届書・支払未済給付請求書(F-10)
(届出書関係(共通))
 ・年金額試算依頼書
〇福祉係
(共済貯金関係)
 ・共済貯金加入申込書
 ・共済貯金変更依頼書
 ・共済貯金一部払戻請求書
 ・共済貯金解約請求書
 ・共済貯金積立金請求書
(普通貸付関係)
 ・普通貸付申込書/借入状況等申告書/記入上の注意
(住宅貸付関係)
 ・住宅貸付申込書/貸付申込物件の状況外/借入状況等申告書/記入上の注意/申込書受理の留意事項
 ・経過報告書
 ・完了報告書/添付書類一覧
(特別貸付関係)
 ・特別貸付申込書/借入状況等申告書/記入上の注意
(災害貸付関係)
 ・災害貸付申込書/貸付申込物件の状況外/借入状況等申告書/記入上の注意/申込書受理の注意事項
(高額医療・出産貸付関係)
 ・高額医療貸付・出産貸付申込書
(貸付・物資事業(共通)関係)
 ・育児・介護休業に伴う貸付金償還猶予申出書/(裏面あり)
 ・育児・介護休業に伴う物資立替金償還猶予申出書
 ・貸付金・立替金繰上償還申出書
 ・退職手当未償還金控除申出書
(遺族附加年金事業関係)
 ・遺族附加年金任意脱退通知書
〇互助会
(互助会関係)
 ・結婚祝金請求書
 ・子育て支援金請求書
 ・入院見舞金請求書
 ・弔慰金請求書 閉じる