山形県市町村職員共済組合

文字サイズ

各種申請書ダウンロード

当組合・互助会の各種申請書様式の一部を掲載していますのでご活用ください。様式は、Excel・Word・PDF形式によってダウンロードが可能です。

様式をプリントアウトする場合は、有色紙・裏紙などを使用しないでください。

掲載されていない様式については、当組合へ申し出ていただければお送りします。

組合員の方へ:ここに掲げている様式は、所属所の共済組合事務担当課へ提出する必要があり、共済組合へ直接提出は出来ません。

資格調定係

資格取得・異動・扶養認定・喪失関係

様式名 様式 記入例
資格取得届出書 excel PDF
年金加入期間等報告書 word pdf
履歴書 excel excel
業務用口座届書 Excel PDF
定数外職員の勤務に関する証明書(A3版) Excel PDF
組合員異動報告書 Excel PDF
被扶養者申告書 Excel PDF
家族調書 Excel PDF
雇用保険等の受給に関する申立書 Word -
雇用兼給与証明書 Excel PDF
仕送り状況申立書 Excel PDF
同意書(地方税関係情報取得用) Excel -
退職者に係る提出書類確認票【在職死亡】 Word -
退職者に係る提出書類確認票【在職死亡を除く】 Word -
退職届書 Excel PDF
組合員期間等証明書(平成27年10月~) Excel PDF

資格情報関係

様式名 様式 記入例
氏名・住所変更申告書 Excel PDF
組合員証等再交付申請書(破損・紛失届出書) Excel pdf
資格確認書交付申請書 Excel pdf
資格確認書再交付申請書(破損・紛失届出書) Excel pdf
資格情報通知書再交付申請書 Excel pdf
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 pdf -

産前産後休業関係

様式名 様式 記入例
産前産後休業掛金免除(変更)申出書 Excel PDF

育児休業関係

様式名 様式 記入例
育児休業等掛金免除申出書 Excel PDF
育児休業等掛金免除変更申出書 Excel pdf

任意継続組合員関係

様式名 様式 記入例
任意継続組合員資格取得申出書 Excel PDF
任意継続組合員資格喪失申出書 Excel pdf
任意継続掛金還付金請求書 Excel pdf

標準報酬制関係

様式名 様式 記入例
定時決定届・随時改定届・育児休業等終了時改定届・産前産後休業終了時改定届・資格取得時訂正報告届 Excel PDF
標準期末手当等基礎届 Excel pdf
育児休業等終了時改定申出書 Excel pdf
産前産後休業終了時改定申出書 Excel pdf
養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 Excel pdf

医療係

限度額適用認定関係

様式名 様式 記入例
限度額適用認定申請書 Excel PDF

特定疾病関係

様式名 様式 記入例
特定疾病療養受療証交付申請書 Excel PDF

福祉医療報告書関係

様式名 様式 記入例
重度心身障がい(児)者・ひとり親家庭等医療報告書 Excel PDF
医療給付請求書(医療費助成事業該当者請求用) Excel PDF

療養費関係

様式名 様式 記入例
療養費・高額療養費・家族療養費請求書 Excel PDF
治療用装具製作指示装着証明書 PDF -
マッサージ治療等承認申請書 Excel PDF
輸血を必要とする証明書 Excel -
高額介護合算療養費支給申請書 Excel PDF
自己負担額証明書交付申請書 Excel PDF

移送費関係

様式名 様式 記入例
移送費・家族移送費請求書 Excel PDF

出産費関係

様式名 様式 記入例
出産費・家族出産費請求書 Excel PDF
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) Excel PDF
出産費・家族出産費に係る申立書 Word PDF

育児休業手当金関係

様式名 様式 記入例
育児休業手当金請求書【1歳前】 Excel PDF
育児休業手当金請求書【1歳超】 Excel PDF
育児休業実績証明書 Excel PDF
育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書 Excel PDF

育児休業支援手当金関係

様式名 様式 記入例
育児休業支援手当金請求書 Excel PDF
配偶者が育児休業等をすることができないことの申告書 Word -
雇用保険の適用に関することの証明書 Word -
賃金支払状況についての証明書 Word -
育児休業証明書 Word -

育児時短勤務手当金関係

様式名 様式 記入例
育児時短勤務手当金請求書 Excel PDF
育児時短勤務期間等に係る証明書 Excel -

休業手当金関係

様式名 様式 記入例
傷病手当金請求書/報酬支払いに関する証明/療養のため勤務できないことに関する医師の証明 Excel PDF
同意書(傷病手当金初回請求用) PDF PDF
出産手当金請求書/報酬支払いに関する証明 Excel PDF
介護休業手当金請求書/報酬支払いに関する証明 Excel PDF
休業手当金請求書/報酬支払いに関する証明 Excel PDF

埋葬料関係

様式名 様式 記入例
埋葬料・家族埋葬料請求書 Excel PDF

未済請求関係

様式名 様式 記入例
短期・互助会支払未済給付請求書 Excel PDF

弔慰金関係

様式名 様式 記入例
弔慰金・家族弔慰金請求書 Excel PDF

災害見舞金関係

様式名 様式 記入例
災害見舞金請求書 Excel PDF
災害見舞金支給調査書 Excel PDF
動産取得価格並びに損害額見積額 Excel -

交通事故関係

様式名 様式 記入例
損害賠償申告書 PDF PDF
事故発生状況報告書 PDF PDF
念書兼同意書 PDF PDF
誓約書 PDF PDF
人身事故証明書入手不能理由書 PDF PDF
傷病治癒報告書 PDF PDF

公務災害関係

様式名 様式 記入例
医療機関受診履歴調査依頼書 Word PDF

年金係

年金関係の申請書類については、全国市町村職員共済組合連合会ホームページよりダウンロードして使用してください。

全国市町村職員共済組合連合会「各種申請書ダウンロード」

福祉係

共済貯金関係

様式名 様式 記入例
共済貯金加入申込書 Excel PDF
共済貯金変更依頼書 Excel pdf
共済貯金一部払戻請求書 excel excel
共済貯金解約請求書 Excel PDF
共済貯金積立金請求書 Excel PDF

普通貸付関係

様式名 様式 記入例
普通貸付申込書/借入状況等申告書/記入上の注意 Excel PDF

住宅貸付関係

様式名 様式 記入例
住宅貸付申込書/貸付申込物件の状況外/借入状況等申告書/記入上の注意/申込書受理の留意事項 Excel PDF
住宅建設計画書 Excel PDF
経過報告書 Excel PDF
完了報告書/添付書類一覧 Excel PDF
新築工事完了写真 Excel PDF
計画変更届 Excel PDF

特別貸付関係

様式名 様式 記入例
特別貸付申込書/借入状況等申告書/記入上の注意 Excel PDF

災害貸付関係

様式名 様式 記入例
災害貸付申込書/貸付申込物件の状況外/借入状況等申告書/記入上の注意/申込書受理の留意事項 Excel PDF

高額医療・出産貸付関係

様式名 様式 記入例
高額医療貸付・出産貸付申込書 Excel PDF

貸付・物資事業(共通)関係

様式名 様式 記入例
育児・介護休業に伴う貸付金償還猶予申出書/(裏面あり) Excel PDF
育児・介護休業に伴う物資立替金償還猶予申出書 Excel -
貸付金・立替金繰上償還申出書 Excel PDF
退職手当未償還金控除申出書 Excel PDF

遺族附加年金事業関係

様式名 様式 記入例
遺族附加年金任意脱退通知書 Excel PDF
休職サポートコース事故連絡票 PDF PDF

互助会

互助会への申請書様式はこちら