各種申請書ダウンロード
当組合・互助会の各種申請書様式の一部を掲載していますのでご活用ください。様式は、Excel・Word・PDF形式によってダウンロードが可能です。
様式をプリントアウトする場合は、有色紙・裏紙などを使用しないでください。
掲載されていない様式については、当組合へ申し出ていただければお送りします。
組合員の方へ：ここに掲げている様式は、所属所の共済組合事務担当課へ提出する必要があり、共済組合へ直接提出は出来ません。
資格調定係
資格取得・異動・扶養認定・喪失関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 資格取得届出書 |  |
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| 年金加入期間等報告書 |  |
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| 履歴書 | |
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| 業務用口座届書 | |
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| 定数外職員の勤務に関する証明書（A3版） | |
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| 組合員異動報告書 | |
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| 被扶養者申告書 | |
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| 家族調書 | |
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| 雇用保険等の受給に関する申立書 | |
- |
| 雇用兼給与証明書 | |
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| 仕送り状況申立書 | |
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| 同意書（地方税関係情報取得用） | |
- |
| 退職者に係る提出書類確認票【在職死亡】 | |
- |
| 退職者に係る提出書類確認票【在職死亡を除く】 | |
- |
| 退職届書 | |
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| 組合員期間等証明書（平成27年10月～） | |
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組合員証関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 記載事項変更等申告書 | |
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| 組合員証等再交付申請書 | |
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| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | |
- |
産前産後休業関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 産前産後休業掛金免除（変更）申出書 | |
|
育児休業関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 育児休業等掛金免除申出書 | |
|
| 育児休業等掛金免除変更申出書 | |
|
任意継続組合員関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 任意継続組合員資格取得申出書 | |
|
| 任意継続組合員資格喪失申出書 | |
|
| 任意継続掛金還付金請求書 | |
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標準報酬制関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 定時決定届・随時改定届・育児休業等終了時改定届・産前産後休業終了時改定届・資格取得時訂正報告届 | |
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| 標準期末手当等基礎届 | |
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| 異動報告集計表 | |
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| 育児休業等終了時改定申出書 | |
|
| 産前産後休業終了時改定申出書 | |
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| 養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 | |
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医療係
限度額適用認定関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 限度額適用認定申請書 | |
|
特定疾病関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | |
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福祉医療報告書関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 重度心身障がい（児）者・ひとり親家庭等・親子健やか医療報告書 | |
|
| 医療給付請求書（医療費助成事業該当者請求用） | |
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療養費関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 療養費・高額療養費・家族療養費請求書 | |
|
| 治療用装具製作指示装着証明書 | |
- |
| 診療報酬領収済明細書 | |
- |
| マッサージ治療等承認申請書 | |
|
| 輸血を必要とする証明書 | |
- |
| 高額介護合算療養費支給申請書 | |
|
| 自己負担額証明書交付申請書 | |
|
移送費関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 移送費・家族移送費請求書／移送を必要とする医師又は歯科医師の意見書 | |
|
出産費関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 出産費・家族出産費請求書 | |
|
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | |
|
| 出産費・家族出産費に係る申立書 | |
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育児休業手当金関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 育児休業手当金請求書【1歳前】 | |
|
| 育児休業手当金請求書【1歳超】 | |
|
| 育児休業実績証明書 | |
|
休業手当金関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 傷病手当金請求書/報酬支払いに関する証明/療養のため勤務できないことに関する医師の証明 | |
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| 同意書（傷病手当金初回請求用） | |
|
| 出産手当金請求書／報酬支払いに関する証明 | |
|
| 介護休業手当金請求書／報酬支払いに関する証明 | |
|
| 休業手当金請求書／報酬支払いに関する証明 | |
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埋葬料関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 埋葬料・家族埋葬料請求書／死体埋・火葬許可証写 | |
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未済請求関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 短期・互助会支払未済給付請求書 | |
|
弔慰金関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 弔慰金・家族弔慰金請求書 | |
|
災害見舞金関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 災害見舞金請求書 | |
|
| 災害見舞金支給調査書 | |
|
| 動産取得価格並びに損害額見積額 | |
- |
交通事故関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 損害賠償申告書 | |
|
| 事故発生状況報告書 | |
|
| 念書兼同意書 | |
|
| 誓約書 | |
|
| 人身事故証明書入手不能理由書 | |
|
| 傷病治癒報告書 | |
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公務災害関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 医療機関受診履歴調査依頼書 | |
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年金係
老齢厚生年金関係（平成27年10月～）
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 年金請求書（老齢給付）【ターンアラウンド以外】 | |
|
| 年金請求書（老齢給付）記入例【ターンアラウンド一般組合員用】 | - | |
| 年金請求書（老齢給付）記入例【ターンアラウンド特定消防組合員用】 | - | |
| 老齢厚生年金の請求手続のご案内【一般組合員用】 | |
- |
| 老齢厚生年金の請求手続のご案内【特定消防組合員用】 | |
- |
| 老齢厚生年金障害者特例・繰上げ調整額請求書（繰上げ調整額停止事由消滅届） | |
- |
| 老齢基礎・厚生年金裁定請求書／支給繰下げ請求書 | |
- |
| 老齢基礎年金・老齢厚生年金 支給繰下げ申出書 | |
- |
| 生計同一関係申立書（加給年金額対象者認定用） | |
|
| 事実婚関係及び生計同一関係申立書（加給年金額対象者認定用） | |
|
障害厚生年金関係（平成27年10月～）
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 年金請求書（障害給付） | |
|
| 病歴・就労状況等申立書 | |
|
| 受診状況等証明書 | |
- |
| 受診状況等証明書が添付できない申立書 | |
- |
遺族厚生年金関係（平成27年10月～）
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 年金請求書（遺族給付） | |
|
| 年金請求書別紙（遺族給付） | |
|
| 遺族厚生年金の請求手続のご案内 | |
- |
| 同一世帯だったことについての申立書 | |
- |
| 生計同一関係申立書（遺族認定用） | |
|
| 事実婚関係及び生計同一関係申立書（遺族認定用） | |
|
未支給年金関係（平成27年10月～）
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 未支給年金請求書・年金受給権者死亡届（報告書） | |
|
| 生計同一関係申立書（未支給年金請求用） | |
|
退職等年金給付（年金払い退職給付）関係（平成27年10月～）
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 退職年金決定請求書（F-1） | |
|
| 退職年金支給繰下げ決定請求書（F-2） | |
- |
| 退職年金 退職改定請求書（F-3） | |
- |
| 整理退職一時金決定請求書（F-4） | |
- |
| 公務障害年金決定請求書（F-5） | |
- |
| 公務障害年金改定請求書（F-6） | |
- |
| 公務遺族年金決定請求書（F-7） | |
- |
| 遺族一時金決定請求書（F-8） | |
- |
| 公務遺族年金・遺族一時金決定請求書（別紙）（F-9） | |
- |
| 年金受給権消滅届書・支払未済給付請求書（F-10） | |
- |
退職共済年金関係（～平成27年9月）
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 退職共済年金繰上げ支給・決定・在職一部支給・退職改定請求書（A-1①） | |
- |
| 退職共済年金決定請求書（A-1②） | |
- |
| 退職等による退職共済年金退職改定請求書（A-2） | |
- |
| 障害者特例請求書・非該当届書（A-4） | |
- |
| 退職共済年金支給繰下げ決定請求書（A-10） | |
- |
障害共済年金関係（～平成27年9月）
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 障害共済年金・障害一時金決定・在職一部支給請求書（B-1①） | |
- |
| 障害共済年金・障害年金改定請求書（B-1②） | |
- |
遺族共済年金関係（～平成27年9月）
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 遺族共済年金決定請求書【1面】（C-1①） | |
- |
| 遺族共済年金決定請求書【2面】（C-1②） | |
- |
| 遺族共済年金停止解除請求書（C-3） | |
- |
| 遺族共済年金転給申請書（C-4） | |
- |
離婚分割関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 年金分割のための情報提供請求書 | |
|
| 標準報酬改定請求書（離婚時の年金分割の請求書） | |
|
| 年金分割の合意書 | |
- |
| 委任状（年金分割の合意書請求用） | |
- |
届出関係（共通）
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 国会議員又は地方公共団体の議会の議員に係る老齢厚生年金在職停止（解除）届 | |
- |
| 年金加入期間確認請求書 | |
- |
| 年金額試算依頼書 | |
- |
| 公的年金等の受給者の扶養親族等申告書 | |
- |
| 年金受給権者再就職届書（組合員用）（E-7） | |
- |
| 年金支給額証明交付申請書（E-20） | |
- |
| 年金待機者異動報告書（E-31①） | |
- |
| 離婚時みなし組合員等異動報告書（E-31②） | |
- |
届出書関係（平成27年10月以降 年金受給権発生）
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 源泉徴収票交付（再交付）申請書 | |
- |
| 年金受給権者所在不明届 | |
- |
| 老齢厚生年金受給権者支給停止事由該当届 | |
- |
| 加算額・加給年金額対象者不該当届 | |
- |
| 老齢・障害給付加給年金額支給停止事由消滅届 | |
- |
| 老齢・障害給付加給年金額支給停止事由該当届 | |
- |
届出書関係（平成27年9月以前 年金受給権発生）
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 加給年金額対象者異動届書（E-1） | |
- |
| 雇用保険法による給付との調整事由該当・非該当届書（E-2） | |
- |
| 源泉徴収票再交付申請書（E-11） | |
- |
| 年金受給権者所在不明届出書（E-33） | |
- |
健康係
健診関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 受診券再交付申請書 | |
- |
| 特定健康診査受診券交付申請書（年度途中認定者用） | |
- |
| オンライン資格確認等システムによる健診結果の取得に関する不同意申請書 | |
- |
直営保養助成関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 直営保養助成申請書 | こちらの ページへ |
- |
福祉係
共済貯金関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 共済貯金加入申込書 | |
|
| 共済貯金変更依頼書 | |
|
| 共済貯金一部払戻請求書 | |
|
| 共済貯金解約請求書 | |
|
| 共済貯金積立金請求書 | |
|
普通貸付関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 普通貸付申込書／借入状況等申告書／記入上の注意 | |
|
住宅貸付関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 住宅貸付申込書／貸付申込物件の状況外／借入状況等申告書／記入上の注意／申込書受理の留意事項 | |
|
| 住宅建設計画書 | |
|
| 経過報告書 | |
|
| 完了報告書／添付書類一覧 | |
|
| 新築工事完了写真 | |
|
| 計画変更届 | |
|
特別貸付関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 特別貸付申込書／借入状況等申告書／記入上の注意 | |
|
災害貸付関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 災害貸付申込書／貸付申込物件の状況外／借入状況等申告書／記入上の注意／申込書受理の留意事項 | |
|
高額医療・出産貸付関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 高額医療貸付・出産貸付申込書 | |
|
貸付・物資事業（共通）関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 育児・介護休業に伴う貸付金償還猶予申出書／（裏面あり） | |
|
| 育児・介護休業に伴う物資立替金償還猶予申出書 | |
- |
| 貸付金・立替金繰上償還申出書 | |
|
| 退職手当未償還金控除申出書 | |
|
遺族附加年金事業関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 遺族附加年金任意脱退通知書 | |
|
| 休職サポートコース事故連絡票 | |
|
互助会
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