山形県市町村職員共済組合

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各種申請書ダウンロード

当組合・互助会の各種申請書様式の一部を掲載していますのでご活用ください。様式は、Excel・Word・PDF形式によってダウンロードが可能です。

様式をプリントアウトする場合は、有色紙・裏紙などを使用しないでください。

掲載されていない様式については、当組合へ申し出ていただければお送りします。

組合員の方へ:ここに掲げている様式は、所属所の共済組合事務担当課へ提出する必要があり、共済組合へ直接提出は出来ません。

資格調定係

資格取得・異動・扶養認定・喪失関係

様式名 様式 記入例
資格取得届出書 excel PDF
年金加入期間等報告書 word word
履歴書 excel excel
業務用口座届書 Excel PDF
定数外職員の勤務に関する証明書(A3版) Excel PDF
組合員異動報告書 Excel PDF
被扶養者申告書 Excel PDF
家族調書 Excel PDF
雇用保険等の受給に関する申立書 Word -
雇用兼給与証明書 Excel PDF
仕送り状況申立書 Excel PDF
同意書(地方税関係情報取得用) Excel -
退職者に係る提出書類確認票【在職死亡】 Word -
退職者に係る提出書類確認票【在職死亡を除く】 Word -
退職届書 Excel PDF
組合員期間等証明書(平成27年10月~) Excel PDF

組合員証関係

様式名 様式 記入例
記載事項変更等申告書 Excel PDF
組合員証等再交付申請書 Excel word

産前産後休業関係

様式名 様式 記入例
産前産後休業掛金免除(変更)申出書 Excel PDF

育児休業関係

様式名 様式 記入例
育児休業等掛金免除申出書 Excel PDF
育児休業等掛金免除変更申出書 Excel word

任意継続組合員関係

様式名 様式 記入例
任意継続組合員資格取得申出書 Excel PDF
任意継続組合員資格喪失申出書 Excel word
任意継続掛金還付金請求書 Excel word

標準報酬制関係

様式名 様式 記入例
定時決定届・随時改定届・育児休業等終了時改定届・産前産後休業終了時改定届・資格取得時訂正報告届 Excel PDF
標準期末手当等基礎届 Excel word
異動報告集計表 Excel word
育児休業等終了時改定申出書 Excel word
産前産後休業終了時改定申出書 Excel word
養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 Excel word

医療係

限度額適用認定関係

様式名 様式 記入例
限度額適用認定申請書 Excel PDF

特定疾病関係

様式名 様式 記入例
特定疾病療養受療証交付申請書 Excel PDF

福祉医療報告書関係

様式名 様式 記入例
重度心身障がい(児)者・ひとり親家庭等・親子健やか医療報告書 Excel PDF
医療給付請求書(医療費助成事業該当者請求用) Excel PDF

療養費関係

様式名 様式 記入例
療養費・高額療養費・家族療養費請求書 Excel PDF
治療用装具製作指示装着証明書 PDF -
診療報酬領収済明細書 Excel -
マッサージ治療等承認申請書 Excel PDF
輸血を必要とする証明書 Excel -
高額介護合算療養費支給申請書 Excel PDF
自己負担額証明書交付申請書 Excel PDF

移送費関係

様式名 様式 記入例
移送費・家族移送費請求書/移送を必要とする医師又は歯科医師の意見書 Excel PDF

出産費関係

様式名 様式 記入例
出産費・家族出産費請求書 Excel PDF
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) Excel PDF
出産費・家族出産費に係る申立書 Word PDF

育児休業手当金関係

様式名 様式 記入例
育児休業手当金請求書【1歳前】 Excel PDF
育児休業手当金請求書【1歳超】 Excel PDF
育児休業実績証明書 Excel PDF

休業手当金関係

様式名 様式 記入例
傷病手当金請求書/報酬支払いに関する証明 Excel PDF
出産手当金請求書/報酬支払いに関する証明 Excel PDF
介護休業手当金請求書/報酬支払いに関する証明 Excel PDF
休業手当金請求書/報酬支払いに関する証明 Excel PDF

埋葬料関係

様式名 様式 記入例
埋葬料・家族埋葬料請求書/死体埋・火葬許可証写 Excel PDF

未済請求関係

様式名 様式 記入例
短期・互助会支払未済給付請求書 Excel PDF

弔慰金関係

様式名 様式 記入例
弔慰金・家族弔慰金請求書 Excel PDF

災害見舞金関係

様式名 様式 記入例
災害見舞金請求書 Excel PDF
災害見舞金支給調査書 Excel PDF
動産取得価格並びに損害額見積額 Excel -

交通事故関係

様式名 様式 記入例
事故報告書 Excel word
事故発生状況報告書 Excel PDF
損害賠償申告書 Excel word
念書 word word
誓約書 word word

公務災害関係

様式名 様式 記入例
医療機関受診履歴調査依頼書 Word PDF

年金係

老齢厚生年金関係(平成27年10月~)

様式名 様式 記入例
年金請求書(老齢給付)【ターンアラウンド以外】 PDF pdf
年金請求書(老齢給付)記入例【ターンアラウンド一般組合員用】 - pdf
年金請求書(老齢給付)記入例【ターンアラウンド特定消防組合員用】 - pdf
老齢厚生年金の請求手続のご案内【一般組合員用】 PDF -
老齢厚生年金の請求手続のご案内【特定消防組合員用】 PDF -
老齢厚生年金障害者特例・繰上げ調整額請求書(繰上げ調整額停止事由消滅届) PDF -
老齢基礎・厚生年金支給繰下げ請求書 PDF -
老齢基礎年金・老齢厚生年金 支給繰下げ申出書 PDF -
生計同一関係申立書(加給年金額対象者認定用) PDF PDF
事実婚関係及び生計同一関係申立書(加給年金額対象者認定用) PDF PDF

障害厚生年金関係(平成27年10月~)

様式名 様式 記入例
年金請求書(障害給付) PDF PDF
病歴・就労状況等申立書 PDF PDF
受診状況等証明書 PDF -
受診状況等証明書が添付できない申立書 PDF -

遺族厚生年金関係(平成27年10月~)

様式名 様式 記入例
年金請求書(遺族給付) PDF PDF
年金請求書別紙(遺族給付) PDF PDF
遺族厚生年金の請求手続のご案内 PDF -
同一世帯だったことについての申立書 PDF -
生計同一関係申立書(遺族認定用) PDF PDF
事実婚関係及び生計同一関係申立書(遺族認定用) PDF PDF

未支給年金関係(平成27年10月~)

様式名 様式 記入例
未支給年金請求書・年金受給権者死亡届(報告書) PDF PDF
生計同一関係申立書(未支給年金請求用) PDF PDF

退職等年金給付(年金払い退職給付)関係(平成27年10月~)

様式名 様式 記入例
退職年金決定請求書(F-1) PDF PDF
退職年金支給繰下げ決定請求書(F-2) PDF -
退職年金 退職改定請求書(F-3) PDF -
整理退職一時金決定請求書(F-4) PDF -
公務障害年金決定請求書(F-5) PDF -
公務障害年金改定請求書(F-6) PDF -
公務遺族年金決定請求書(F-7) PDF -
遺族一時金決定請求書(F-8) PDF -
公務遺族年金・遺族一時金決定請求書(別紙)(F-9) PDF -
年金受給権消滅届書・支払未済給付請求書(F-10) PDF -

退職共済年金関係(~平成27年9月)

様式名 様式 記入例
退職共済年金繰上げ支給・決定・在職一部支給・退職改定請求書(A-1①) PDF -
退職共済年金決定請求書(A-1②) PDF -
退職等による退職共済年金退職改定請求書(A-2) PDF -
障害者特例請求書・非該当届書(A-4) PDF -
退職共済年金支給繰下げ決定請求書(A-10) PDF -

障害共済年金関係(~平成27年9月)

様式名 様式 記入例
障害共済年金・障害一時金決定・在職一部支給請求書(B-1①) PDF -
障害共済年金・障害年金改定請求書(B-1②) PDF -

遺族共済年金関係(~平成27年9月)

様式名 様式 記入例
遺族共済年金決定請求書【1面】(C-1①) PDF -
遺族共済年金決定請求書【2面】(C-1②) PDF -
遺族共済年金停止解除請求書(C-3) PDF -
遺族共済年金転給申請書(C-4) PDF -

離婚分割関係

様式名 様式 記入例
年金分割のための情報提供請求書 PDF PDF
標準報酬改定請求書(離婚時の年金分割の請求書) PDF PDF
年金分割の合意書 PDF -
委任状(年金分割の合意書請求用) PDF -

届出関係(共通)

様式名 様式 記入例
国会議員又は地方公共団体の議会の議員に係る老齢厚生年金在職停止(解除)届 PDF -
年金加入期間確認請求書 PDF -
年金額試算依頼書 PDF -
公的年金等の受給者の扶養親族等申告書 PDF -
年金受給権者再就職届書(組合員用)(E-7) PDF -
年金支給額証明交付申請書(E-20) PDF -
年金待機者異動報告書(E-31①) PDF -
離婚時みなし組合員等異動報告書(E-31②) PDF -

届出書関係(平成27年10月以降 年金受給権発生)

様式名 様式 記入例
源泉徴収票交付(再交付)申請書 PDF -
年金受給権者所在不明届 PDF -
老齢厚生年金受給権者支給停止事由該当届 PDF -
加算額・加給年金額対象者不該当届 PDF -
老齢・障害給付加給年金額支給停止事由消滅届 PDF -
老齢・障害給付加給年金額支給停止事由該当届 PDF -

届出書関係(平成27年9月以前 年金受給権発生)

様式名 様式 記入例
加給年金額対象者異動届書(E-1) PDF -
雇用保険法による給付との調整事由該当・非該当届書(E-2) PDF -
源泉徴収票再交付申請書(E-11) PDF -
年金受給権者所在不明届出書(E-33) PDF -

健康係

健診関係

様式名 様式 記入例
受診券再交付申請書 Excel -
特定健康診査受診券交付申請書(年度途中認定者用) Excel -
オンライン資格確認等システムによる健診結果の取得に関する不同意申請書 excel -

直営保養助成関係

様式名 様式 記入例
直営保養助成申請書 こちらの
ページへ
-

福祉係

共済貯金関係

様式名 様式 記入例
共済貯金加入申込書 Excel PDF
共済貯金変更依頼書 Excel word
共済貯金一部払戻請求書 excel excel
共済貯金解約請求書 Excel PDF
共済貯金積立金請求書 Excel PDF

普通貸付関係

様式名 様式 記入例
普通貸付申込書/借入状況等申告書/記入上の注意 Excel PDF

住宅貸付関係

様式名 様式 記入例
住宅貸付申込書/貸付申込物件の状況外/借入状況等申告書/記入上の注意/申込書受理の留意事項 Excel PDF
住宅建設計画書 Excel PDF
経過報告書 Excel PDF
完了報告書/添付書類一覧 Excel PDF
新築工事完了写真 Excel PDF
計画変更届 Excel PDF

特別貸付関係

様式名 様式 記入例
特別貸付申込書/借入状況等申告書/記入上の注意 Excel PDF

災害貸付関係

様式名 様式 記入例
災害貸付申込書/貸付申込物件の状況外/借入状況等申告書/記入上の注意/申込書受理の留意事項 Excel PDF

高額医療・出産貸付関係

様式名 様式 記入例
高額医療貸付・出産貸付申込書 Excel PDF

貸付・物資事業(共通)関係

様式名 様式 記入例
育児・介護休業に伴う貸付金償還猶予申出書/(裏面あり) Excel PDF
育児・介護休業に伴う物資立替金償還猶予申出書 Excel -
貸付金・立替金繰上償還申出書 Excel PDF
退職手当未償還金控除申出書 Excel PDF

遺族附加年金事業関係

様式名 様式 記入例
遺族附加年金任意脱退通知書 Excel PDF
休職サポートコース事故連絡票 PDF PDF

互助会

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