各種申請書ダウンロード
当組合・互助会の各種申請書様式の一部を掲載していますのでご活用ください。様式は、Excel・Word・PDF形式によってダウンロードが可能です。
様式をプリントアウトする場合は、有色紙・裏紙などを使用しないでください。
掲載されていない様式については、当組合へ申し出ていただければお送りします。
組合員の方へ：ここに掲げている様式は、所属所の共済組合事務担当課へ提出する必要があり、共済組合へ直接提出は出来ません。
資格調定係
資格取得・異動・扶養認定・喪失関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 資格取得届出書 |  |
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| 年金加入期間等報告書 |  |
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| 履歴書 | |
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| 業務用口座届書 | |
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| 定数外職員の勤務に関する証明書（A3版） | |
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| 組合員異動報告書 | |
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| 被扶養者申告書 | |
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| 家族調書 | |
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| 雇用保険等の受給に関する申立書 | |
- |
| 雇用兼給与証明書 | |
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| 仕送り状況申立書 | |
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| 同意書（地方税関係情報取得用） | |
- |
| 退職者に係る提出書類確認票【在職死亡】 | |
- |
| 退職者に係る提出書類確認票【在職死亡を除く】 | |
- |
| 退職届書 | |
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| 組合員期間等証明書（平成27年10月～） | |
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資格情報関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 氏名・住所変更申告書 | |
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| 組合員証等再交付申請書（破損・紛失届出書） | |
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| 資格確認書交付申請書 | |
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| 資格確認書再交付申請書（破損・紛失届出書） | |
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| 資格情報通知書再交付申請書 | |
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| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | |
- |
産前産後休業関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 産前産後休業掛金免除（変更）申出書 | |
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育児休業関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 育児休業等掛金免除申出書 | |
|
| 育児休業等掛金免除変更申出書 | |
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任意継続組合員関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 任意継続組合員資格取得申出書 | |
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| 任意継続組合員資格喪失申出書 | |
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| 任意継続掛金還付金請求書 | |
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標準報酬制関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 定時決定届・随時改定届・育児休業等終了時改定届・産前産後休業終了時改定届・資格取得時訂正報告届 | |
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| 標準期末手当等基礎届 | |
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| 育児休業等終了時改定申出書 | |
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| 産前産後休業終了時改定申出書 | |
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| 養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 | |
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医療係
限度額適用認定関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 限度額適用認定申請書 | |
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特定疾病関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | |
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福祉医療報告書関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 重度心身障がい（児）者・ひとり親家庭等医療報告書 | |
|
| 医療給付請求書（医療費助成事業該当者請求用） | |
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療養費関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 療養費・高額療養費・家族療養費請求書 | |
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| 治療用装具製作指示装着証明書 | |
- |
| マッサージ治療等承認申請書 | |
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| 輸血を必要とする証明書 | |
- |
| 高額介護合算療養費支給申請書 | |
|
| 自己負担額証明書交付申請書 | |
|
移送費関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 移送費・家族移送費請求書 | |
|
出産費関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 出産費・家族出産費請求書 | |
|
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | |
|
| 出産費・家族出産費に係る申立書 | |
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育児休業手当金関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 育児休業手当金請求書【1歳前】 | |
|
| 育児休業手当金請求書【1歳超】 | |
|
| 育児休業実績証明書 | |
|
| 育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書 | |
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育児休業支援手当金関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 育児休業支援手当金請求書 | |
|
| 配偶者が育児休業等をすることができないことの申告書 | |
- |
| 雇用保険の適用に関することの証明書 | |
- |
| 賃金支払状況についての証明書 | |
- |
| 育児休業証明書 | |
- |
育児時短勤務手当金関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 育児時短勤務手当金請求書 | |
|
| 育児時短勤務期間等に係る証明書 | |
- |
休業手当金関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 傷病手当金請求書/報酬支払いに関する証明/療養のため勤務できないことに関する医師の証明 | |
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| 同意書（傷病手当金初回請求用） | |
|
| 出産手当金請求書／報酬支払いに関する証明 | |
|
| 介護休業手当金請求書／報酬支払いに関する証明 | |
|
| 休業手当金請求書／報酬支払いに関する証明 | |
|
埋葬料関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 埋葬料・家族埋葬料請求書 | |
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未済請求関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 短期・互助会支払未済給付請求書 | |
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弔慰金関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 弔慰金・家族弔慰金請求書 | |
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災害見舞金関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 災害見舞金請求書 | |
|
| 災害見舞金支給調査書 | |
|
| 動産取得価格並びに損害額見積額 | |
- |
交通事故関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 損害賠償申告書 | |
|
| 事故発生状況報告書 | |
|
| 念書兼同意書 | |
|
| 誓約書 | |
|
| 人身事故証明書入手不能理由書 | |
|
| 傷病治癒報告書 | |
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公務災害関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 医療機関受診履歴調査依頼書 | |
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年金係
年金関係の申請書類については、全国市町村職員共済組合連合会ホームページよりダウンロードして使用してください。
健康係
健診関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 受診券再交付申請書 | |
- |
| 特定健康診査受診券交付申請書（年度途中認定者用） | |
- |
| オンライン資格確認等システムによる健診結果の取得に関する不同意申請書 | |
- |
直営保養助成関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 直営保養助成申請書 | こちらの ページへ |
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福祉係
共済貯金関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 共済貯金加入申込書 | |
|
| 共済貯金変更依頼書 | |
|
| 共済貯金一部払戻請求書 | |
|
| 共済貯金解約請求書 | |
|
| 共済貯金積立金請求書 | |
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普通貸付関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 普通貸付申込書／借入状況等申告書／記入上の注意 | |
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住宅貸付関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 住宅貸付申込書／貸付申込物件の状況外／借入状況等申告書／記入上の注意／申込書受理の留意事項 | |
|
| 住宅建設計画書 | |
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| 経過報告書 | |
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| 完了報告書／添付書類一覧 | |
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| 新築工事完了写真 | |
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| 計画変更届 | |
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特別貸付関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 特別貸付申込書／借入状況等申告書／記入上の注意 | |
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災害貸付関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 災害貸付申込書／貸付申込物件の状況外／借入状況等申告書／記入上の注意／申込書受理の留意事項 | |
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高額医療・出産貸付関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 高額医療貸付・出産貸付申込書 | |
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貸付・物資事業（共通）関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 育児・介護休業に伴う貸付金償還猶予申出書／（裏面あり） | |
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| 育児・介護休業に伴う物資立替金償還猶予申出書 | |
- |
| 貸付金・立替金繰上償還申出書 | |
|
| 退職手当未償還金控除申出書 | |
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遺族附加年金事業関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 遺族附加年金任意脱退通知書 | |
|
| 休職サポートコース事故連絡票 | |
|
互助会
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